『軌道』 松本創
2005年4月25日に死者107人、負傷者562人を出した福知山線脱線事故。
その事故で妻と妹失った浅野弥三一氏を通して、事故当時、どういうことが起こって事故が発生したのか。そしてその後のJR西日本とのやり取りを綴ったのがこの作品になります。
新聞の本の紹介ページでこの本の存在を知り、事故当時も今も、通勤路としてこのJR宝塚線を使っている者としては、しっかりと事故のことを知っておきたかったといこともあり、この本を読んでみました。
読んでみて驚いたのが、遺族がどんな想いをしてJR西日本と、（極端に言い方をすれば）戦ってきたのかということ。
今回の事故の原因は、一番は運転手がスピードを出しすぎたことなのですが、運転手にスピードを出させるようにさせた動機、背景にはJR西日本という大きな組織の体制や考え方自身に問題があったということが綴られています。
JR西日本の天皇とも呼ばれる人物の存在。そして事故当時のJR西日本の幹部達、事故後に社長となった人物。
そして遺族の代表でもある浅野氏。
各々、考え方や感じ方がありますが、一番は事故を起こしたことの原因の追求。そしてその対策がどうあるべきかという事を知る一冊になりました。
「誠心誠意の謝罪」「100%当社に責任がある」と口では言いながら、その実、被害者に与えた損失や苦しみや窮状を1つも理解しようとせず、自社の論理や組織防衛ばかりを優先する。幹部たちの稚な対応に、浅野がこの後何度も憤り、あきれることになる。
（JR西日本の相談役）井出個人を断罪して事足れりとするのも、また違うのではないか。トップや幹部が悪いせいでこうなったと問題を単純化するのは、会社側が運転士個人のミスを帰そうとする姿勢の裏返しに過ぎない。組織の中の個々人が自分の責任を棚上げし、誰かに押し付けて断罪する、その「切断処理」こそが、組織全体を無責任体質にしたのではなかったか。
組織的、構造的問題まで踏み込む「原因究明」よりも、個人の責任を追及して罰する「犯人探し」が優先されてきた歴史が日本にはある
人はミスをする。ヒューマンエラーは、単に事故の「原因」ではなく、それ自体が様々な要因で引き起こされた「結果」である。それを前提に、ミスした場合に被害を食い止めるハード整備と併せて、ミスを誘発する要因を事前に見つけ、最小限に抑える予防の仕組みが必要になる。これがリスクアセスメントの考え方であり、具体的には、報告文化を根付かせること、言い換えれば、ミスの隠蔽や虚偽報告が行われる企業風土を変えることが対策となる。
